Aus der DVfR

Geriatrische Rehabilitationsstrukturen sind längst nicht überall vorhanden. Diese müssen bedarfsgerecht auf- und ausgebaut werden. Darüber hinaus sind die rehabilitativen Versorgungsangebote im Hinblick auf die Teilhabeförderung umso wirksamer, je besser sie mit der vertragsärztlichen und stationären akutmedizinischen Versorgung sowie mit der Pflege vernetzt sind. Entscheidende Fragen dabei sind: Wie gelingt die frühzeitige Reha-Bedarfserkennung, die Zusammenarbeit über Schnittstellen der Versorgungsbereiche hinweg sowie die flexible bedarfsgerechte Gestaltung von Maßnahmen?

Versorgungssituation heute

„Die Themen Gesundheitsversorgung und Pflege älterer Menschen sind in aller Munde und Handlungsbedarfe sind erkannt. Auch Umsetzungsvorschläge gibt es ausreichend. Diese müssen jetzt aufgegriffen werden.“ Mit diesen Worten eröffnete der Vorsitzende der DVfR, Dr. med. Matthias Schmidt-Ohlemann, die Fachtagung in Berlin. Großer Handlungsdruck bestehe aufgrund der wachsenden Zahl älterer und hochbetagter Patienten und zunehmendem Fachkräftemangel in den sozialen Berufen.

Der Austausch über die aktuellen Entwicklungen soll erneut Anstöße geben, für Menschen mit geriatrietypischer Multimorbidität spezialisierte geriatrische medizinische und rehabilitative Versorgungsangebote flächendeckend sicherzustellen und dem gesetzlichen Anspruch auf Rehabilitation und Teilhabe für diesen Personenkreis gerecht zu werden. Dazu hat die DVfR Vorschläge unterbreitet, die im Verlauf der Tagung vorgestellt werden (siehe Positionspapiere 2012 und 2017 unten).

„Geriatrie ist in den Bundesländern geprägt von gewachsenen Strukturen und politischen Konzepten. Doch nicht überall sind alle Versorgungszweige von voll-/teilstationär über ambulant/mobil bis hin zu spezialisierten Vertragsarztstrukturen und Geriatrischen Institutsambulanzen vorhanden. Eine wohnortnahe Versorgung und vernetzte Zusammenarbeit ist nur unzureichend möglich“, erläuterte Dirk van den Heuvel, Geschäftsführer des Bundesverbands Geriatrie und Mitglied des DVfR-Hauptvorstands. Bezugnehmend auf den steigenden Bedarf an einer geriatriespezifischen, qualitativ hochwertigen und wohnortnahen Versorgung geriatrischer Patienten fordert er die fachspezifische und integrative, d. h. sektorenübergreifende Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen. Auch die geriatriespezifische Qualifikation aller beteiligten Berufsgruppen sei zu verbessern. So gebe es einen Facharzt Geriatrie bisher nur in drei Bundesländern. Beim Deutschen Ärztetag 2018 stehe nun die Entscheidung über ein Ausbildungscurriculum Geriatrie an.

Der Leiter des interdisziplinären DVfR-Fachausschusses „Geriatrische Rehabilitation“, Dr. med. Heinrich-Walter Greuel, stellte die Positionen der DVfR zu Entwicklungsbedarfen der geriatrischen Rehabilitation in Deutschland vor. Diese wurden im Ausschuss sowohl für den stationären als auch den nicht vollstationären Bereich erarbeitet und konsentiert (siehe Positionspapiere 2012 und 2017 unten). Resümierend stellte er fest, dass diese Vorschläge der DVfR bisher nicht ausreichend aufgegriffen wurden und innerhalb der letzten fünf Jahre kein deutlicher Entwicklungsschub zu erkennen war. Zwar seien mancherorts geriatriespezifische Versorgungsverbünde entstanden, aber es gebe noch erhebliche Lücken hinsichtlich bedarfsgerechter Angebotsstrukturen und Versorgungsprozesse. Defizitär seien u. a. die Reha-Bedarfserkennung, der Reha-Zugang und frühestmöglicher Rehabeginn sowie das Schnittstellenmanagement. Weitere Ansatzpunkte für Verbesserungen erläutert Dr. Greuel mit Blick auf das Basisassessment durch den Hausarzt, das Bedarfsscreening im Krankenhaus, die zügige Reha-Antragsbearbeitung, die geriatrische Qualifikation aller Berufsgruppen, die Zulassungen für ambulante und mobile Reha-Angebote sowie auch bei Konzepten der sektorübergreifenden Zusammenarbeit, einschließlich eines Fallmanagements.

Jens Kaffenberger, Geschäftsführer des Sozialverbands VdK Deutschland, unterstrich in seinen Ausführungen, dass der VdK (als Mitglied der DVfR) die Forderungen der DVfR vollständig mittrage. Erhebliche Anstrengungen seien notwendig, um den gesetzlichen Auftrag zur „Reha vor Pflege“ und „Reha bei Pflege“ umzusetzen. Nachteilig wirke sich aus, dass die Pflegeversicherung kein Rehabilitationsträger ist. Die Rolle der Vertragsärzte zu stärken, sei ebenso überfällig wie der Ausbau ambulanter Angebote und guter Beratung. Kritik übte Herr Kaffenberger an der restriktiven Bewilligungspraxis von Rehaleistungen durch die Krankenkassen. Als Lösungsansätze beschrieb er, die Pflegeversicherung an der Finanzierung der Rehakosten zu beteiligen, bei offensichtlichem Reha-Bedarf auf Antrags- und Genehmigungsverfahren zu verzichten, die Qualifikation der Gesundheitsberufe zu verbessern und die umfassende Bedarfsfeststellung sicherzustellen.

In der Diskussion über hohe Ablehnungsquoten der Krankenkassen für Reha-Anträge kam zum Ausdruck, dass Reha-Anträge abgelehnt würden aufgrund unzureichender Begründungen und Informationen und die erforderlichen Informationen oft erst im Widerspruchsverfahren hinzugezogen werden konnten. Zügige Prozessabläufe beim Antragsverfahrens könnten durch verbesserte Reha-Qualifizierung der Ärzte und Sachbearbeiter der Versicherungen sowie eine strukturierte Kommunikation der Beteiligten erreicht werden. Hingewiesen wurde auf ein Bremer Modell, welches den Reha-Zugang ohne Antragsverfahren für bestimmte Personengruppen erfolgreich erprobt hat.

Was unterscheidet die geriatrische indikationsübergreifende Reha von der indikationsspezifischen Reha?

Dr. med. Antje Kloth, Chefärztin des Tessinum Therapiezentrums für Geriatrie und Schlaganfall, widmete sich in ihrem Beitrag den Besonderheiten des geriatrischen Patienten und der Frage, welche Rehabilitationsziele für diese Menschen relevant sein können. Besondere Herausforderung seien dabei die hohe individuelle Variabilität der gesundheitlichen und sozialen Voraussetzungen seitens der Patienten sowie auch dessen Unterstützungsbedarf während der Rehamaßnahme. So sind beispielsweise bei einer Rehamaßnahme zur Abwendung von Pflegebedürftigkeit rund 80% der Patienten bei Rehabeginn noch bettlägerig. In Pflegeheimen trifft man 30% der Bewohner/-innen mit einer Sehbeeinträchtigung an. Aufgrund des Fachkräftemangels in der Pflege sei es problematisch, die rehabilitative Pflege im Rahmen des therapeutischen Konzepts umzusetzen. Frau Dr. Kloth stellte dar, wie die funktionale Selbständigkeit für wesentliche ICF-Bereiche im Verlauf der Rehamaßnahme verbessert und mittels FIM-Index gemessen werden kann.

Dr. Greuel erläuterte die besonderen Strukturmerkmale der geriatrischen Rehabilitation, die für den Reha-Erfolg von Bedeutung seien. Entsprechend der Definition haben geriatrische Patienten in der Regel einen hohen Bedarf an medizinisch-diagnostischer Behandlung und individueller Förderung (Einzeltherapie) sowie häufig auch Pflegebedarf. Auf die sachgerechte Arbeit in der geriatrischen Rehabilitation wirke sich aus, dass die erforderliche Ausstattungs- und Personalanforderungen oft nicht vertraglich und finanziell abgesichert ist. Viele Patienten würden deshalb in Aktut-Geriatrien im Krankenhaus versorgt, obwohl deren Bedarf an medizinischer Diagnostik und Therapie nicht mehr im Vordergrund steht. Erschwerend auf die Reha-Antragsbewilligung durch die Krankenkassen wirke sich aus, dass sich Reha-Ziele anhand von medizinischen Diagnosen nicht sicher vor Beginn der Rehabilitation festlegen lassen, sondern erst in der Rehabilitation mit dem Patienten gemeinsam bestimmt werden können. Dr. Greuel unterstrich in seinen Ausführungen die Rolle der aktivierenden Pflege in der Rehabilitation, welche eingebunden in das Therapiekonzept das individuelle Training unterstützt.

Bezüglich des bedarfsgerechten Ausbaus geriatrischer Strukturen stellt er fest, dass derzeit weitgehend Partialinteressen der Beteiligten bei der Gestaltung der Versorgungslandschaft dominieren. Diese Situation müsse im Interesse künftiger Generationen überwunden werden. Dafür bieten die Vorschläge der DVfR zielführende Ansatzpunkte (siehe Positionspapiere 2012 und 2017 unten).

Anhand von Rechercheergebnissen referiert Dr. med. Norbert Lübke, Leiter des Kompetenzzentrums Geriatrie des MDK, über die Wirksamkeit geriatrischer Rehabilitation. Wissenschaftlich belegt sei, dass rehabilitative Maßnahmen bei alten und pflegebedürftigen Menschen generell sowie auch im Hinblick auf Einzelfaktoren wie Krankheitsstatus, Heimaufnahme, Pflegeabhängigkeit wirksam sind. Obwohl kaum deutsche Studien vorliegen, konnte die positive Wirksamkeit rehabilitativer Maßnahmen auch anhand von Daten aus der deutschen rehabilitativen Versorgungspraxis gestützt werden. Diese Ergebnisse zur Wirksamkeit rehabilitativer Maßnahmen bei alten und pflegebedürftigen Menschen unterstreiche die Verantwortung der Politik und der Sozialsysteme, entsprechende Reha-Potenziale dieser Zielgruppe systematisch zu ermitteln und entsprechende rehabilitative Angebote vorzuhalten.

In die Zukunft gedacht

Um die Qualität der Versorgung zu stärken, hat die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Qualitätssicherungsverfahren auch in der Rehabilitation eingeführt. Über das QS-Reha-Verfahren, welches die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Rehabilitation sowie die Patientenzufriedenheit bewertet, berichtete Meinolf Moldenhauer, GKV-Spitzenverband. Für den Bereich der geriatrischen Rehabilitation werde bisher nur die Strukturqualität ermittelt, neue Ergebnisse lägen im Herbst 2018 vor. Bei auffälligen Ergebnissen nehmen die betroffenen Fachabteilungen an einem Qualitätsdialog teil, um Mängel abzustellen. Derzeit werden Kriterien für die Prozess- und Ergebnisqualität sowie die Patientenzufriedenheit unter Berücksichtigung der Besonderheiten geriatrischer Patienten entwickelt. Dies beinhalte auch die Festlegung individueller Reha-Ziele und die individualisierte Ergebnismessung anhand der ICF-Systematik. Die Einführung dieses Moduls in die Praxis sei noch in diesem Jahr geplant. Ergebnisse der Strukturerhebungen und Patientenbefragungen werden voraussichtlich Ende 2019 vorliegen.

Dipl. med. Katrin Breuninger vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen erläuterte das neue Verfahren der Reha-Bedarfsfeststellung im Rahmen der Pflegebegutachtung der MDK, das 2017 eingeführt wurde. Im Vergleich zu Vorjahren ist die Zahl der vom MAK festgestellten Reha-Indikationen gestiegen. Sie wies darauf hin, dass trotz positiver Tendenz dieser Zugangsweg zur Reha am Ende der „Versorgungskette“ stattfinde und alle Akteure viel früher handeln müssen, um Reha-Potential zu erkennen.

An Fallbeispielen berichtete Dr. med. Oliver Haarmann, Arzt und Geschäftsführer der Casana GmbH, über die Arbeit des ambulanten geriatrischen Rehazentrums in Mannheim. Dort werden ältere Patienten mit Teilhabebeeinträchtigungen und erhöhtem Risiko, pflegebedürftig zu werden oder mit bereits eingetretener Pflegebedürftigkeit erfolgreich rehabilitiert, ohne dass ein Klinikaufenthalt notwendig wird. Aufgrund der Wohnortnähe sind Hausbesuche möglich. Dies ermögliche es Kontextfaktoren einzubeziehen und patientenbezogen auszugestalten. Die Zuweisung zur ambulanten Reha erfolgt überwiegend aus einem Netzwerk von Haus- und Fachärzten heraus, aber auch im Anschluss an einen Krankenkausaufenthalt.

Dr. med. Martin Warnach, Wichernkrankenhaus, Evangelisches Johannesstift Berlin/BAG Mobile Rehabilitation, stellte das Leistungsangebot der mobilen geriatrischen Rehabilitation (MoGeRe) vor und erläuterte die Stärken der mobilen Leistungserbringung. Mobile Rehabilitation findet in der Lebenswirklichkeit des Patienten (Wohnung, Pflegeheim) statt, bezieht das soziale Umfeld mit ein und ist besonders für schwer beeinträchtigte Menschen eignet. An zwei typischen Fallbeispielen macht er deutlich, welche Ziele die MoGeRe verfolgt, wie sie abläuft und welche Ergebnisse erreicht wurden.

Zum Abschluss der Tagung erläuterte van den Heuvel den konkreten Vorschlag des BV Geriatrie zur Schaffung „Spezialisierter Geriatrischer Kompetenzpunkte (SGKP)“. Mittels Vernetzung vorhandener sozialräumlicher Angebote in einem solchen offenen und ausbaufähigen Modell könne die sektorübergreifende Versorgung im Bereich der nichtstationären Versorgung geriatrischer Patienten deutlich verbessert werden, weil sie die individuellen Versorgungsbedarfe des Patienten in den Mittelpunkt stelle.

Ausblick

Die Tagung hat deutlich gemacht: Die geriatrische Rehabilitation ist unverzichtbarer Leistungsbestandteil der geriatrischen Versorgung in Deutschland, denn sie kann nachweislich dazu beitragen, die Alltagskompetenz älterer Menschen mit gesundheitlichen Einschränkungen zu stärken und Pflegebedürftigkeit abzuwenden oder zu vermindern. Ebenso wichtig ist ihr Beitrag zur Unterstützung pflegender Angehöriger.

Die versorgungspolitische Bedeutung der geriatrischen Rehabilitation zur Teilhabeförderung älterer Menschen sollte bei künftigen Strategien zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und der Pflege deutlicher im Fokus der Politik und der Akteure stehen. Die Vorzüge des leistungsfähigen sektorierten Gesundheits- und Sozialsystem in Deutschland können zum Tragen kommen, wenn die vorliegenden Vorschläge aufgriffen werden.

Alle Akteure sind aufgefordert, den Ausbau der geriatrischen Rehabilitation voranbringen, um alte Menschen mit erheblichen Teilhabebeeinträchtigungen bedarfsgerecht und sektorübergreifend „wie aus einer Hand“ zu versorgen.
 

Downloads

Programm

Programm der Fachtagung Geriatrische Rehabilitation – Versorgung bedarfsgerecht gestalten

Positionspapiere

Positionspapier zur nichtvollstationären rehabilitativen Versorgung geriatrischer Patienten (2017)

Positionspapier zur Weiterentwicklung der geriatrischen Rehabilitation im Kontext der UN-Behindertenrechtskonvention (2012)

Präsentationen der Referentinnen und Referenten

Überblick über die geriatriespezifische Versorgungsstrukturen in Deutschland
Dirk van den Heuvel, Bundesverband Geriatrie

Position der DVfR zur geriatrischen Versorgung – Problemaufriss und Lösungs­ansätze an Hand der Positionspapiere zur stationären bzw. nichtstationären Versorgung
Dr. med. Heinrich-Walter Greuel, Bundesverband Geriatrie

Medizinische Rehabilitation und Teilhabeförderung für ältere Menschen – Erfordernisse und Erwartungen
Jens Kaffenberger, Sozialverband VdK Deutschland

Rehaziele im Sinne der Teilhabesicherung im Alter in der geriatrischen Rehabilitation
Dr. med. Antje Kloth, Tessinum Therapiezentrum für Geriatrie und Schlaganfall

Besondere Strukturmerkmale der geriatrischen Rehabilitation und Beitrag der Pflege zur Teilhabeförderung
Dr. med. Heinrich-Walter Greuel, Bundesverband Geriatrie

Wirksamkeit der geriatrischen Rehabilitation – ein Überblick
Dr. med. Norbert Lübke, Kompetenz-Centrum Geriatrie (beim MDK Nord)

Qualitätssicherung in der Geriatrie – das neue Verfahren zur Erfassung der Prozess- und Ergebnisqualität bzw. der Patientenzufriedenheit
Meinolf Moldenhauer, GKV-Spitzenverband

Rehabedarfsfeststellung im Rahmen der Pflegebegutachtung – Entwicklung vom Projekt „Reha XI“ bis zur Umsetzung des PSG II
Dipl. Med. Katrin Breuninger, Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (MDS)

Aus der Versorgungspraxis – Fallbeispiele

aus der Ambulanten geriatrischen Rehabilitation
Dr. med. Oliver Haarmann, Casana Ambulante Rehabilitation u. Prävention, Mannheim

aus der Mobilen geriatrischen Rehabilitation
Dr. med. Martin Warnach, Evangelisches Johannesstift, Wichernkrankenhaus gGmbH

Sektorenübergreifender Versorgungsansatz des Bundesverbandes Geriatrie im Bereich der nichtstationären Versorgung geriatrischer Patienten
Dirk van den Heuvel, BVG